Рекомендация – это не обязательный компонент к применению, соответственно пациенты, в том числе медработники могут их не выполнять?!
Переписка с фондом в тезисной форме:
Прошу предоставить разъяснения на следующие вопросы:
В приемном покое ГКБ № 7 г. Алматы выдана справка, где отображено применение ЛС, ИМН, физиолечение и диагноз. Отчего разнятся данные на бумажной версии (027у) в ИС «Damumed», пациенту предоставлена одна информация, а в иных инфосистемах отображается диаметрально противоположная.
Ответ фонда:
«Касательно расхождений сведений в ИС в части отображений сведений по случаю в КГБ № 7.
В «ДАМУМЕД» выставлен диагноз: «…….». Наложена гипсовая лонгета, назначений лекарственных препаратов не было, были даны рекомендации. Заключение врача отражено в МИС и выдано в виде справки…включает … рекомендации (при необходимости). Форма отказа от госпитализации выдается пациенту по требованию. Лист назначений является частью медицинской карты стационарного пациента, лекарственные средства и процедуры, назначаемые врачом, исключают двоякое или произвольное толкование, указывается дата их назначения и дата отмены. Врачом ПП кроме наложения гипсовой лонгеты, других лекарственных препаратов на уровне приемного покоя не было назначено.
Что касается предоставления доступа к ИС, создание и обеспечение функционирование электронных информационных ресурсов и ИС, информационно-коммуникационных сетей в области здравоохранения, организацию доступа к ним лиц в сфере информатизации осуществляется уполномоченным органом. ****************************************************************1. Диагноз не указан как, предварительный.
2. Наложения лангеты не было, ибо она изначально была на мне? рекомендации могут вписываться, а могут и нет?
3. Описание рентгенолога отображается на уровне полного отсутствия патологии, при этом в справке рекомендовано лечение. Допускаю, что расшифровка не является окончательным диагнозом, но учитывая комплекс рекомендаций врача с наложением гипсовой повязки, возникают вопросы по корректности действий травматолога. Вроде ничего не обнаружено, тем не менее, я всё таки распишу алгоритм лечения, надо отметить, что он не дешевый.
4. Если опираться на информацию, что окончательное решение должен принимать специалист ПМСП, то и в этом случае есть узкие места. Пациент, опираясь на рекомендации, однозначно будет их выполнять, не дожидаясь записи к врачу в поликлинике, ибо не сомневается и доверяет записи в справке, она же заверена штампом специалиста, а не какого либо шарлатана и знахаря, при этом они как бы не обязательные.
5. По какой причине выдача формы отказа № 027 предусмотрена на заявительном уровне, а не по умолчанию в проактивном формате? В этом случае вновь появляется вопрос, каким НПА регламентируется процедура истребования документа, в частности необходимости подачи заявления или в устном порядке? На чье имя его адресовать, где проводить его регистрацию, каково время ожидания и т. д? Кроме того действия врача могут быть интерпретированы, как рекомендательные, могу дать справку, а возможно и нет? И почему пациентам вменяют требовать справку?
Кстати отсылочные нормы в приказе МЗСР за № 761 - «при отсутствии показаний для госпитализации врач выдает пациенту заключение (форма № 071/у), утвержденное приказом № 907 с обоснованием отказа» утратили силу, как и "При выписке из стационара пациенту выдается форма 027/у, утвержденная приказом № 907, где указываются заключительный диагноз, проведенный объем диагностических исследований, лечебных мероприятий, рекомендации по наблюдению и лечению.
6. Как правило, листы назначений применяются при госпитализации в клиниках, вместе с тем мое пребывание ограничилось приемным покоем, медицинская карта стационарного пациента не заводилась. Впечатлил ответ – «Лекарственные средства и процедуры, назначаемые врачом, исключают двоякое или произвольное толкование, есть дата назначений и отмена». В моем случае данная позиция утверждает обратное, при их наличии, не обязательно их соблюдение, ибо назначений не было.
7. Ранее фондом были даны рекомендации ГКБ № 7 по направлению письма разработчику КМИС «Damumed» о реализации передачи в паспорте здоровья результатов лабораторно-инструментальных исследований, возможности загрузки результатов рентген снимков, КТ/МРТ для проведения дальнейших консультаций. В последнем же пояснении фонд отказался от принятия участия в аудите и анализе этих проблем, переадресовав пациентов обращаться в иное уполномоченное ведомство.
8. Установлены дефекты оформления медицинской документации, (отсутствие в медицинской документации в ИС результатов обследований, осмотров, консультации специалистов). Таким образом, фонд выявил изъяны по внесению в некие инфосистемы, препятствующие проведению мониторинга, между тем согласно последним комментариям в ИС сведения корректные?
Просмотрев несколько НПА, в том числе правила оформления мед. документации обратила внимание на достаточно высокую вариабельность употребления и применения терминов – назначения и рекомендации. Более того во всех имеющихся выписках, в том числе амбулаторных указаны только рекомендации, термин – назначение не употребляется. В Кодексе о здоровье не нашла детальной расшифровки в части определение термина, как назначение (рекомендация), что предоставляет их применение на субъективное разумение и представляет высокий риск объективной оценки качества медпомощи, как со стороны фонда, так и ККМФК.
На уровне толковых и энциклопедических словарей в инете:
Синонимы: Совет, пожелание, указание и пр. То есть рекомендация – это не обязательный компонент к применению, соответственно пациенты могут их не выполнять, в том числе и медработники?!
В приказах МЗ есть следующие применения этих понятий:
- Рекомендации: - лечение амбулаторное;
-рекомендованные лекарственные средства (указать препарат, дозу, кратность приема)
- Рекомендовано строго выполнять рекомендации по месту жительства.
- Обоснование диагноза. Консультации специалистов, назначения и рекомендации
- Форма № 086/у "Сигнальный лист участковому врачу" - Рекомендации
- По завершении скринингового осмотра даются рекомендации по дообследованию, наблюдению и т.д
- Динамическое наблюдение пациента. Услуга (из тарификатора), планируемая дата проведения, рекомендации.
- Протокол операции. Участие консультантов, рекомендации.
- Оценка ухода - Выполняет рекомендации по уходу за ребенком согласно рекомендациям.
- Я осведомлен о том, что препараты предназначены … основанной на рекомендациях и необходимо строго соблюдать режим их приема.
- Форма № 048/у "Обменная карта беременной и родильницы - Вам необходимо вовремя посещать врача и выполнять данные рекомендации
- Форма № 044/у "Карта учета дефектов оказания медслуг".
Экспертная оценка качества медицинской помощи:
-наличие рекомендаций:
– отсутствуют
– неполные
- назначение отсутствует
- не рекомендовано
- Наименование услуги, лекарственного средства (с рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены).
Нарушения со стороны пациента (нужное подчеркнуть):
0 - нет замечаний;
1 - нерегулярное наблюдение врача;
2 - выполнение рекомендаций врача:
3 - регулярное\нерегулярное выполнение рекомендаций врачей.
В этой документации измеряется, в том числе и оценка деятельности медработников.
- Форма № 043/у - Рекомендованные медицинские меры.
- Эпикриз …исходя из диагноза, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала и шкалы маршрута.
- Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации по обследованию и лечению).
- При выписке пациента оформляется эпикриз, рекомендации по тактике ведения пациента и рекомендуемому режиму.
- Когда пациент представляется на заседание ВКК, указывается рекомендации.
- Обходы заведующих оформляются записью с рекомендациями.
При осмотре пациентов оформляется запись в медицинской карте стационарного пациента, содержащая …. диагноз и рекомендации по ведению пациента и т.д. Приказ МЗ СР РК от 29 мая 2015 года № 418: Типовой договор по предоставлению медицинской помощи в рамках ГОБМП между пациентом и медицинской организацией. Права и обязанности сторон: Пациент принимает меры по неукоснительному выполнению предписаний\ рекомендаций врача по соблюдению режима, установленного врачом, приема лекарственных средств и т.д. . А также надлежащим образом исполняет условия договора, точно выполняет назначения и рекомендации, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг.
Субъект здравоохранения проводит контроль прохождения пациентом назначенных диагностических процедур и реабилитационных мероприятий, а также соблюдение режима приема назначенных лекарственных препаратов.
В этой связи необходимо принять к сведению вышеизложенные вызовы\риски для приведения их в соответствие и недопущения свободного трактования, ибо в настоящее время имеет место низкого качества НПА, разработанных МЗ, отсутствия синхронизации приказов, правил и иных документов, что позволяет их применение на свое разумение.
Касательно цифровизации: В МИС будет предусмотрена возможность оценки пациентом качества оказанных услуг?
Резюме после посещения личного кабинета ПЭП:
Медицинские записи с е -гов:
Наименование медицинской организации:
Номер участка: Дата рождения: Пол, Дата и Причина прикрепления:.
Рецепты. И это всё.
Затем зашла в «Damumed».
Аналогично, каких либо записей о назначениях, результатах исследований по снимку не нашла, за исключением приема, то есть пациентам\потребителям ограничен доступ к медицинской документации.
Коим образом можно применить эту инновацию и оценить качество оказания услуг при отсутствии доступа ко всем медицинским записям?
Стоит отметить, что в соответствии Кодексом граждане имеют право на получение в доступной форме информации, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, оказания медицинской помощи, диагнозе, методах оказания медицинской помощи, видах медицинского вмешательства и пр.
Выдержки из концепции защиты прав пациента в системе ОСМС и ГОБМП.
Каждый человек имеет право на доступ ко всей информации, позволяющей ему полноценно участвовать в решениях, касающихся медицинской помощи,
Из справки по итогам внешнего анализа коррупционных рисков в НАО ФСМС.
«Действующая система оценки не обеспечивает качественное исполнение задач и стратегических целей, а также способствует проявлениям противоправных действий и злоупотреблениям должностными полномочиями со стороны определенных лиц. Основными ключевыми показателями оценки деятельности являются степень удовлетворенности пациентов.
Вопрос артикулируется на уровне профилактики, ибо застрахованные пациенты обязаны в равной степени получать достоверную информацию, в том числе не должны что либо доказывать\обосновывать, и имеют право получить доступ ко всем записям для оценки оказанной помощи. P.S. В этой связи вопрос по внесению различных сведений медуслуг в ИС остается открытым. https://dialog.egov.kz/blogs/all-questions/695148?fbclid=IwAR3TpRTxYvuHhcOIlsPdx6AfvSbuJ_GqjCJCkGGs8eAcbLcwA2xcJ_rEhHc
Председатель ООИ «Подранки (Шарасыздар)» Тобатаева Галия ,член КСО в области социальной защиты инвалидов при Правительстве РК